Artículo publicado en el Boletín número 172 de Manos Unidas – julio-septiembre 2008 en la sección "INFORME".

La salud materna en

América Latina y el Caribe

La situación y los desafíos de la salud materna en América Latina y el Caribe no pueden definirse con rasgos homogéneos; al adentramos en la realidad de cada país, vemos que está marcada por la diversidad y desigualdad de situaciones; y si la población de estudio es rural, las desventajas son aún mayores.

Nos sirve de ejemplo, para contextualizar este tema, conocer el caso de Nicaragua, el segundo país más pobre de América Lati­na. Nos desplazamos al municipio de San Francisco Libre, mayori­tariamente rural, del departamento de Managua, para conocer uno de tantos proyectos financiados por Manos Unidas en el continen­te. Nos encontramos con unos niveles de desempleo del 74%, con viviendas en las que sólo el 76% tiene agua, el 46% letrinas y el 22% energía eléctrica, y en el que la desnutrición afecta al 51 % de su población. Las enfermedades más frecuentes son las respi­ratorias y diarreicas agudas, parasitosis, de la piel y las ligadas a la reproducción. La mujer sufre la situación más dura, por carencias educativas, desatención a su salud y el frecuente abandono del hogar por parte del padre de la familia, que hace recaer sobre la mujer toda la responsabilidad. La población carece de posibilida­des para afrontar los costos de la atención médica y la adquisición de medicinas. En estas condiciones, es muy difícil hablar de "sa­lud materna" más bien tenemos que decir "no salud materna"

En esta zona, trabaja desde hace varios años la organización "Mujer y Comunidad' promoviendo la capacitación en nutrición, medicina preventiva y natural, salud reproductiva, relaciones de género y pequeños proyectos de desarrollo. Esta organización pre-sentó un proyecto de salud comunitaria para 12 comunidades rura­les, centrado en la capacitación de casi tres mil mujeres dirigentes en varios ámbitos: relaciones de género más justas, participación democrática de la mujer, acceso a la salud, elaboración y aplica­ción de la medicina natural, cuidados a los niños desnutridos, aten­ción a las mujeres antes, ery después del parto, entre otros. Este proyecto, apoyado por Manos Unidas, tiene un gran impacto en la zona y está asociado a otros de crianza de animales, huertos fami­liares, centro nutricional para niños, clínica ginecológica, etc.

Este relato de experiencia y vida puede reflejar la realidad que viven millones de personas, a lo largo y ancho del continente americano.

1.- DATOS SOBRE LAS DIFICULTADES DE LAS MADRES

En América Latina y el Caribe, la mortalidad general ha descen­dido. Sin embargo, la mortalidad materna no se ha reducido en for-ma significativa; todo lo contrario, en algunos países ha aumentado.

Las estimaciones disponibles indican que¹:

- 3.240.000 gestantes de la región no tienen control del embarazo;

- 3.440.000 no reciben atención del parto en una institución de salud;

- 2.980.000 no tienen acceso a atención del parto por personal cualificado;

- 25.000 gestantes mueren anualmente en la región;

- 6.000 muertes se producen, cada año, por complicaciones del aborto.

La mortalidad materna en la región de América Latina y el Cari­be presenta un abanico amplio de situaciones. Hay 12 países don-de mueren más de 100 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos. Solamente un pequeño grupo de países aparece con niveles por debajo de 60 muertes por cada 100.000 nacimientos. El resto pre­senta tasas que van hasta un máximo de 290 defunciones mater­nas por 100.000 nacidos vivos en Bolivia y Guatemala, y 670 en Haití.

Se sabe que las estimaciones tienen elevados márgenes de incertidumbre. Esto se debe a varios factores, entre ellos, la esca­sez de fuentes fiables para su detección y registro. Se sabe que existe un alto subrregistro, que afecta particularmente a las pobla­ciones más vulnerables.

Aun cuando las cifras son imprecisas, el número absoluto de muertes maternas en América Latina y el Caribe debe ser motivo de preocupación, ya que no resulta en absoluto favorable respec­to de la meta de reducir su incidencia en tres cuartas partes para el año 2015.

Las madres en el ámbito rural sufren mayores riesgos

La mortalidad materna es más elevada entre las mujeres pobres, desposeídas, analfabetas, que viven en áreas rurales o en condiciones de marginalidad. Muchas de ellas pertenecen a pobla­ciones indígenas y a grupos de adolescentes. En este grupo hu-mano se inicia el primer eslabón de la pobreza. La falta de recur­sos económicos para acceder a los servicios de salud y la falta de éstos, hace que ellas recurran a sus costumbres y medios ances­trales, utilizando los servicios de parteras no cualificadas para atender los partos.

Los hijos de madres pobres en áreas rurales se enfrentan a retos enormes para sobrevivir. Los bebés de estas áreas tienen un 21% más de probabilidad de morir durante su primer año de vida si lo comparamos con íos niños nacidos en las ciudades. Estos bebés nacen a menudo en casa, sin ningún tipo de contacto con el sistema sanitario. La madre puede ser ayudada por una vecina o un miembro de la familia o por nadie en absoluto. Según el infor­me del PNUD citado, en Latinoamérica sólo el 87% de los partos están atendidos por personal cualificado.

El vínculo entre la madre y el hijo²

Numerosos estudios han documentado la complicada relación entre el bienestar de la madre y el de sus hijos. Cuando las ma­dres son pobres, no tienen educación, ni capacidad para acceder a la atención sanitaria, los riesgos a los que se enfrentan ellas y sus hijos se multiplican.

Las madres pobres a menudo no cuentan con la adecuada atención durante el embarazo y el parto y tienen muchas más pro­babilidades de morir durante el mismo que las mujeres más ricas. Las mujeres que se quedan embarazadas en países en vías de desarrollo se enfrentan a un riesgo de muerte materna de 6 a 600 veces mayor que las mujeres de países desarrollados. Ei riesgo en la vida de una mujer de morir como consecuencia dei embarazo es:

- en África, 1 de cada 26

- en Asia, 1 de cada 120

- en Latinoamérica, 1 de cada 290

- en países más desarrollados, 1 de cada 7.300

La brecha entre ricos y pobres: la incidencia de la desigualdad

La incidencia de la inequidad en la salud materna y la supervi­vencia infantil es un factor ineludible en Latinoamérica, el conti­nente de la desigualdad. Según el informe anterior, Perú es, en es-te contexto, un caso paradigmático: muestra relativamente bue­nos niveles en la asistencia sanitaria a los niños en base a sus me­dias nacionales; sin embargo, padece las desigualdades entre ri­cos y pobres más manifiestas de todos íos países. Como media, el 68% de los niños peruanos disfrutan de cuidado médico cuan-do lo necesitan, pero esto se corresponde con un 85% de los ni­ños de las familias ricas que disfrutan de esa atención en contras-te con más de un 50% de los más pobres que carecen de los cui­dados sanitarios más básicos.

En Perú las madres más pobres tienen un 65% más de proba­bilidades de dar a luz sin asistencia cualificada, y la tasa de morta­lidad infantil es 11,5 veces mayor entre los niños más desfavoreci­dos. El 65% de los niños menores de 5 años que mueren en Perú cada año podrían salvarse si se lograse disminuir la brecha de supervivencia.

La muerte de una madre tiene consecuencias muy graves para su familia, la comunidad y la economía. Cuando una madre muere, sus hijos tienen de 3 a 10 veces más probabilidades de morir tam­bién. Cada año, cerca de cuatro millones de niños mueren duran-te su primer mes de vida, la mayoría por causas totalmente preve­nibles, en contextos donde existen también tasas de mortalidad materna muy elevadas.

2.- CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN AMÉRICA LATINA

La mortalidad materna, así como la morbilidad asociada a sus factores determinantes, constituye un grave problema de salud pública, que revela algunas de las más profundas inequidades en las condiciones de vida; además, es un reflejo del estado de salud de las mujeres en edad reproductiva, así como de su acceso a los servicios de salud y calidad de la atención que reciben, que conlle­va defunciones y daños a la salud totalmente evitables mediante un adecuado control y atención.

Falta de formación de las mujeres, carencia de infraestructuras para la atención de la salud materna y de personal cualificado.

Existe una fuerte asociación entre la mortalidad materna y la falta de atención institucional en el parto. Las mujeres embaraza-das y los bebés recién nacidos son especialmente vulnerables ante infecciones mortales y complicaciones. Los casos más serios requieren cuidados de emergencia en instalaciones médicas total-mente equipadas, pero la mayoría de las muertes podrían preve­nirse a través de atención sanitaria básica para las madres y sus hijos antes, durante y después del parto.

En algunos países de la región, como Guatemala y Honduras, más del 50% de los partos son atendidos en casa, por personal no competente, y un tercio de las gestantes muere en su domicilio sin recibir atención alguna en una institución de salud.

El análisis efectuado por la Organización Panamericana de Sa­lud (OPS) y la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), relacionado con las causas obstétricas directas, muestra los resultados siguientes³:

el aborto y sus complicaciones son las causas principales de muerte materna en Argentina, Cuba, Chile, Guatemala, Pana­má, Paraguay, Perú, Trinidad yTobago;

la hemorragia es la primera causa de muerte entre las mu­jeres gestantes en Bolivia, Canadá, Costa Rica, El Salvador, Hon-duras, México, y Nicaragua;

la hipertensión provocada por el embarazo (toxemia) es la causa más importante de muerte en Brasil, Colombia, Ecuador, Haití, República Dominicana y Venezuela.

3.- EL ABORTO ES UNO DE LOS PROBLEMAS MÁS GRAVES DE LA SALUD MATERNA

Según el informe del Observatorio Regional para la Mujer de América Latina y el Caribe, 2005, el aborto es uno de los proble­mas más graves de la salud materna en el continente latinoameri­cano. El número real de abortos es desconocido por las caracterís­ticas de clandestinidad, ilegalidad y penalización que le rodea. No obstante, se estima que el número de mujeres que necesitan de una atención institucionalizada por este problema equivale al 20% de todos los embarazos.

La legalización del aborto no reduce las tasas de mortalidad materna

Si se hace un análisis comparativo de las legislaciones de los países relativas al aborto y las tasas de mortalidad materna, se descubre que no existe una correlación estadística ni bases cientí­ficas para afirmar que a mayor liberalización exista una disminución de la mortalidad materna. Hay países donde el aborto es ilegal o muy restringido, y donde se presumen altos índices de abortos clandestinos, que tienen menores tasas de mortalidad materna que otros donde esta práctica es ampliamente permitida y donde es llevada a cabo en condiciones "seguras"

Aunque no esté penalizado, ningún aborto es completamente seguro. Las mujeres pueden sufrir serios daños físicos, psicológi­cos y emocionales, e incluso la muerte como resultado de abortos legales practicados en las mejores condiciones.

Un análisis serio de las estadísticas demuestra que el factor crucial para la reducción de las tasas de mortalidad materna no es la legalización del aborto sino la mejora del sistema general de salud y el aumento del número de partos atendidos por personal cualificado. Chile, que posee una de las legislacio­nes más restrictivas del mundo con respecto al aborto, pero donde el 100% de los partos son atendidos por personal cualificado, tiene la segunda tasa de mortalidad materna más baja de América Lati­na, menor incluso que las de Cuba y Guyana que son los únicos países de la región donde el aborto es permitido sin restricciones. Las mayores tasas de mortalidad materna en Sur América las pre­sentan Bolivia y Perú, cuyas legislaciones permiten el aborto en algunos casos, pero donde la atención cualificada del parto es ape­nas del 35% y del 41 %, respectivamente.

El aborto complica y destruye la salud materna

Algunas de las complicaciones físicas que se pueden sufrir después de un aborto provocado son: infección, hemorragia seve­ra, desgarramiento cervical, perforación del útero, placenta previa, parto prematuro, incremento del riesgo de un futuro embarazo ectópico y mayor probabilidad de contraer cáncer de mama. Se cal­cula que el 60% de las mujeres que abortan sufre algún problema emocional posterior. El más conocido es el llamado síndrome post-aborto, un tipo de trastorno de estrés post-traumático caracteriza-do por síntomas como depresión, ansiedad, conducta agresiva, pesadillas, pensamientos o actos suicidas, bulimia, anorexia, abu­so de alcohol y drogas, y ruptura de relaciones de pareja.

Por todas estas razones, el Observatorio Regional para la Mu­jer de América Latina y el Caribe (ORMALC, 2005) concluye su in-forme haciendo un llamamiento para que no se confunda a la mu­jer haciéndola creer que, por el hecho de no estar penalizado, el aborto deja de ser dañino para ella, la familia y para la sociedad.

4.- LA SITUACIÓN DE LA MUJER CONDICIONA LA CALIDAD DE SU SALUD MATERNA

Las mujeres de América Latina y el Caribe han logrado grandes avances en materia de equidad, pero los patrones sociales tradi­cionales siguen limitando fas oportunidades en diversos ámbitos de la vida. El Documento de Aparecida se refiere a las mujeres en términos preocupantes4: "urge tomar conciencia de la situación precaria que afecta la dignidad de muchas mujeres. Algunas, des-de niñas y adolescentes, son sometidas a múltiples formas de vio­lencia dentro y fuera de casa: tráfico, violación, servidumbre y acoso sexual..." (48), "sometidas a la prostitución infantil, ligadas muchas veces al turismo sexual" (65). El documento citado lamen-ta que innumerables mujeres de toda condición no sean valoradas en su dignidad, queden con frecuencia solas y abandonadas y no se les reconozca suficientemente su abnegado trabajo en el cuida-do y educación de los hijos y de la familia. Y concluyen: "es nece­sario en América Latina superar una mentalidad machista" (453).

De acuerdo con Desafíos y oportunidades para la equidad de género en América Latina y el Caribe, un estudio del Banco Mun­dial5, las mujeres han logrado mejoras importantes en educación y acceso al mercado laboral. Sin embargo, queda mucho por hacer en materia de pobreza y exclusión social, salud materna y violen­cia doméstica. "La desigualdad se traduce en pérdidas derivadas de la ausencia de la mujer de la actividad económica, de capital hu-mano a consecuencia de la mortalidad materna y del abandono escolar de las jóvenes embarazadas y niños, y del coste social y económico de la violencia contra la mujer" dijo María Valéria Pena, del Banco Mundial para América Latina y el Caribe.

Discriminación laboral

El estudio, que describe los cambios y los retos más importan-tes en la condición de la mujer de América Latina y el Caribe, se­ñala que, aunque la participación de la mujer en la economía formal ha aumentado de manera continua, todavía existen obstáculos que afectan sobre todo a las áreas rurales y a las mujeres indígenas.

De hecho, el acceso real de la mujer a un puesto de trabajo si­gue siendo muy inferior a la del hombre. En Brasil, el 56% de las mujeres participa en el mercado laboral; en Chile, sólo el 44%; en Colombia, el 56%; en México, sólo el 43% y en Perú, el 55%, mientras que en todos estos países el 77% de los hombres tiene oportunidades de trabajo.

Discriminación salarial

A pesar de que la brecha salarial ha disminuido considerable-mente en muchos países, como Honduras, Venezuela, Brasil, Co­lombia, Argentina y México, la mujer gana menos que el hombre en toda la región, a excepción de Costa Rica. En Argentina, la mu­jer gana el 98% del salario de un hombre; en México, el 89%; en Colombia, el 84%; en Perú, el 80%; en Brasil, el 77% al igual que en Chile; en El Salvador, el 74% y en Nicaragua, el 64%.

Estas diferencias tienen relación con la participación masiva de la mujer en el sector servicios, que suele ser el peor pagado; con que la mujer sea la principal responsable del cuidado de la familia; y, en consecuencia, con la mayor precariedad y temporalidad labo­ral de la mujer.

Discriminación educativa

Aunque la mujer latinoamericana ha alcanzado prácticamente el mismo nivel de educación que el hombre, e incluso lo ha supe­rado en algunos países, sigue participando menos en el mercado laboral y ganando menos que el hombre. Esta situación es más aguda para la mujer rural, ya que además enfrenta altas tasas de fertilidad, alto número de dependientes y falta de acceso a la tie­rra, por más que éste se haya incrementado significativamente en países como Colombia, Costa Rica, Honduras, Nicaragua, Chile y El Salvador.

En educación, la brecha entre hombres y mujeres se ha ido reduciendo en todos los países de la región, y en algunos de ellos el grado de educación alcanzado por la mujer es superior al del

hombre, como en Brasil, Costa Rica, Venezuela, Argentina, Jamai­ca, Nicaragua y Colombia, ya que los niños se matriculan menos y abandonan la escuela con mayor frecuencia para ayudar al susten­to económico de sus familias. Sin embargo, durante las crisis eco­nómicas, son las niñas las primeras a quienes sus padres sacan de la escuela.

La violencia doméstica

La violencia doméstica es un desafio en todos los países de la región, siendo Haití el que posee la tasa más alta, con el 70% de la población femenina afectada. Según el informe citado del Banco Mundial, "el riesgo de abuso físico disminuye con el nivel de renta del hogar y con los años de educación de la mujer, y aumenta en el caso de las mujeres casadas y, en algunos países, entre aque­llas mujeres con una fuente de ingreso independiente"

Aunque hay problemas que se repiten, como la mortalidad ma-terna, América Latina y el Caribe presenta datos diferenciados so­bre el desarrollo y la situación de la mujer.

5.- CÓMO GARANTIZAR EL DERECHO A UNA MATERNIDAD SALUDABLE

La solución no puede estar supeditada solamente a los servi­cios de salud; se requiere también un esfuerzo conjunto de la mu­jer, las familias, las comunidades, la sociedad civil y los gobiernos, que deben crear las condiciones sociales, culturales, económicas y sanitarias de un ambiente protector de la maternidad saludable.

Las intervenciones que se han mostrado más eficaces para el logro de la reducción de las muertes maternas, son⁶:

• La existencia y el acceso a cuidados obstétricos esencia-les básicos, entendidos como aquellos servicios accesibles a to-das las mujeres y que son capaces de brindar: tratamiento de los problemas del embarazo (anemia, diabetes); tratamiento médico de las complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto o el aborto (hemorragias, septicemias, complicaciones del aborto...); procedimientos manuales (retirar placenta, coser desgarros o epi­siotomías); atención neonatal básica.

• La existencia y acceso a cuidados obstétricos esenciales integrales que incluyen: además de los cuidados obstétricos básicos, intervenciones quirúrgicas (cesárea, legrados, laparoto­mía...); anestesia y transfusiones sanguíneas.

• La asistencia del parto por personal cualificado. Aunque América Latina registra un 82% de partos atendidos por personal cualificado, esta necesidad surge de las insuficiencias de prepara­ción de comadronas o parteras tradicionales. El factor más impor­tante en la prevención de las muertes maternas es poder contar con un personal entrenado, con capacidad para prevenir, detectar y manejar las complicaciones obstétricas más graves: vigilando correctamente el trabajo del parto, reconociendo la aparición de complicaciones, realizando intervenciones esenciales (remoción de placenta) y comenzando el tratamiento y la supervisión de la paciente o del recién nacido.

• Apoderamiento de las mujeres, sus familias y sus comu­nidades. Permite que las mujeres, con información adecuada, tomen decisiones cruciales para su salud y su supervivencia y, por consiguiente, les permite ejercer sus derechos humanos (derecho a la vida y la salud, derecho a una atención adecuada y a una ma­ternidad segura). El apoderamiento de las mujeres, las familias y las comunidades, permite reconocer los signos de peligro y las complicaciones y seguir los procedimientos para un traslado rápi­do y una búsqueda de ayuda oportuna.

• Trabajar con un enfoque multisectorial. Debido a que la mortalidad materna es multicausal y muchos de sus factores con­dicionantes están fuera del sector salud, es imprescindible que exista una fuerte participación comunitaria y de la sociedad civil organizada.

En línea con estas estrategias y según nuestros propios enfo­ques, en Manos Unidas trabajamos en catorce países de América Latina, para garantizar a las mujeres el derecho a una maternidad saludable. A través de la financiación de proyectos de desarrollo creamos centros de formación para las mujeres, con el objetivo de capacitarlas en la toma de decisiones en los ámbitos de la familia, el trabajo, la salud y la educación de los hijos; promovemos opor­tunidades educativas y laborales, creamos organizaciones populares de mujeres, grupos de autoayuda con componentes de concien­ciación, animación y apoderamiento, con el fin de que las mujeres puedan desarrollarse ellas mismas y desarrollar su comunidad en todos los ámbitos: sanitario, educativo, económico, cultural...; pro-movemos condiciones de acceso al agua potable, el desarrollo agrí­cola, que garanticen alimentos y saneamientos básicos; apoyamos la construcción de hospitales, equipados con camas, quirófano, la­boratorios clínicos, escuela de enfermería, así como pequeños centros de salud para la asistencia sanitaria a las poblaciones rura­les e indígenas; formamos a trabajadoras sanitarias y a asistentes en los partos, en las áreas de salud comunitaria, medicina gene­ral, pediatría, ginecología y operaciones menores; prevenimos la morbilidad y mortalidad de las madres gestantes, a través de la pre­paración para el parto seguro y la mejora de su nutrición; promo­vemos el cuidado y la alimentación de los recién nacidos con lac­tancia materna, y prevenimos la mortalidad materno-infantil, mejo­rando la nutrición de las mujeres embarazadas y capacitándolas en los cuidados antes y después del parto.